Joelho

Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

O ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos principais estabilizadores do joelho. A lesão desse ligamento é uma das lesões esportivas de tratamento cirúrgico mais comuns, particularmente em esportes de contato ou que exijam movimentos rotacionais. Infelizmente as lesões de LCA não cicatrizam adequadamente levando a quadros de instabilidade no joelho. A cirurgia de reconstrução do LCA tenta estabilizar o joelho colocando um enxerto no lugar do ligamento lesionado, esse enxerto geralmente é retirado dos músculos isquiotibiais, do tendão patelar ou do tendão quadricipital do paciente.

Como é a cirurgia do LCA?

A cirurgia consiste na reconstrução do LCA por artroscopia, com a substituição do ligamento lesionado por um enxerto. Esse enxerto geralmente é retirado de algum tendão do próprio paciente (isquiotibiais, patelar ou quadricipital). A escolha do melhor enxerto para o seu caso deve ser avaliada com o seu médico. 

Como é a reabilitação? Em quanto tempo posso voltar às atividades esportivas normalmente?

A reabilitação pós-operatória é um processo que depende da interação entre o ortopedista e o fisioterapeuta, leva em consideração lesões associadas e características do paciente. Mas como regra geral nas lesões de LCA isoladas no pós-operatório precoce a mobilização do joelho é livre, é possível andar com uso de muletas e brace, e exercícios isométricos podem ser iniciados. Com cerca de um mês, bicicleta ergométrica e alguns exercícios (exercícios de cadeia cinética fechada) são permitidos. Próximo aos 3 meses iniciam-se os exercícios de cadeia cinética aberta e exercícios na esteira. Com mais ou menos 6 meses os trabalhos específicos e atividades sem contato começam. Treinos de força, hipertrofia e propriocepção são mantidos até 10-12 meses de pós-operatório, período em que geralmente é possível retornar às atividades esportivas. 

Em quanto tempo posso dirigir após a cirurgia?

Depende do lado da cirurgia e se o carro é automático. Pacientes com cirurgia no joelho esquerdo podem dirigir carros automáticos logo que se sentirem confortáveis. Já cirurgias no joelho direito ou para dirigir carros manuais é recomendado esperar de 6 a 8 semanas para voltar a dirigir. 

Em quanto tempo posso voltar a trabalhar depois da cirurgia?

Depende da sua profissão, habitualmente em 3 semanas já é possível retornar aos trabalhos de escritório. Se sua profissão exige longas caminhadas ou esforço físico esse tempo pode aumentar. 

Quais os riscos de fazer uma cirurgia de reconstrução de LCA?

Felizmente a cirurgia de reconstrução de LCA apresenta muito baixo risco e a imensa maioria dos pacientes fica satisfeita. Mas algumas complicações ou eventos adversos podem ocorrer: rigidez articular, lesão de pequenos vasos e nervos ao redor do joelho (é comum ter uma área de adormecimento na parte anterior do joelho, essa sensação tende a melhorar com o tempo e não causa impacto funcional); rotura do LCA reconstruído (em até 5% dos pacientes, pode-se revisar a cirurgia), distrofia simpático reflexa (condição extremamente rara), infecção, trombose e outros riscos inerentes a cirurgia e qualquer procedimento cirúrgico, como alergia a medicação, complicações anestésicas, etc.

Ruptura do Tendão Patelar

Os tendões são estruturas fortes que prendem os músculos aos ossos. O tendão patelar trabalha com os músculos da parte da frente da coxa, o quadríceps, para fazer a extensão do joelho.

Lesões pequenas e inflamações do tendão patelar podem dificultar a caminhada e a prática de atividades diárias. Uma ruptura completa do tendão patelar é uma lesão incapacitante, que quase sempre vai precisar do tratamento cirúrgico.

Anatomia

O tendão patelar liga a parte inferior da patela ao topo da tíbia. A parte superior da  patela está ligada ao quadríceps pelo tendão quadricipital. Trabalhando juntos, os músculos quadríceps, tendão quadricipital e tendão patelar fazem o movimento de extensão do joelho.

Descrição

As rupturas do tendão patelar podem ser parciais ou completas.

Lesões parciais: Equivale a uma corda esticada até o ponto em que algumas das fibras estão desgastadas, mas a corda ainda está inteira. Essas lesões geralmente são tratadas sem necessidade de cirurgia.

Lesões completas: Ocorre a perda da continuidade do tendão em toda sua extensão, o tendão fica separado da patela. Nessa situação a extensão do joelho fica prejudicada.

Causas

As lesões do tendão patelar podem ocorrer por traumas de alta energia em um tendão saudável, decorrentes de quedas, aterrisagem, e impacto direto. E em decorrência de doenças prévias no tendão que o enfraquecem, são fatores que contribuem para o enfraquecimento patelar:

• Tendinopatia patelar crônica
• Infiltração de corticoide próximo ao tendão patelar
• Doenças crônicas: insuficiência renal crônica, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, diabetes mellitus
• Uso de esteroides anabolizantes
• Cirurgias prévias próximo ao tendão: prótese total de joelho, reconstrução do ligamento cruzado anterior

Sintomas

• Sensação de estalo ou de rotura
• Dor e inchaço
• Espaço palpável na região da rotura
• Hematoma
• Dificuldade para esticar o joelho e caminhar
• Migração da patela no sentido do quadríceps

Consulta com o Ortopedista

Seu médico avaliará sua saúde de forma geral e os sintomas que você está sentindo. As perguntas que podem ser feitas incluem:

• Você já teve uma lesão anterior na parte frontal do joelho?
• Você tem tendinite patelar?
• Você tem alguma condição médica que pode te predispor a uma lesão no joelho ou no tendão patelar?
• Você já fez uma cirurgia no joelho, como prótese de joelho ou uma reconstrução do ligamento cruzado anterior?

Em seguida será realizado o exame físico, onde o médico avaliará a posição da sua patela, espaços palpáveis na região do tendão patelar e sua capacidade de fazer a extensão do joelho.

Normalmente exames de imagem serão solicitados para complementar a avaliação médica. 

Tratamento

O tratamento da ruptura do tendão patelar quase sempre é cirúrgico. Mas em alguns casos específicos, como pacientes sem condições clínicas de serem submetidos a cirurgia ou lesões pequenas que causem pouca limitação para o nível de demanda do paciente, o tratamento conservador pode ser uma opção.

Tratamento conservador: apenas as lesões parciais pequenas respondem bem ao tratamento conservador, ele envolve imobilização, uso de muletas e fisioterapia.

Tratamento cirúrgico: A maioria das pessoas precisa de cirurgia para recuperar a função do joelho. Os resultados são melhores se o reparo for realizado logo após a lesão.

Resultados

Complicações gerais possíveis de ocorrer em qualquer procedimento cirúrgico podem ocorrer, elas incluem infecção, deiscência (abertura) da ferida operatória, eventos trombóticos e relacionados a anestesia.

É comum que o paciente que teve um ruptura do tendão patelar evolua com algum déficit de força ou mobilidade do joelho. Além disso, novas rupturas do tendão podem ocorrer. 

A recuperação completa demora de 6 a 12 meses e necessita de trabalho intenso de fisioterapia e a alta é dada após o paciente alcançar níveis satisfatórios de performance em testes específicos (teste isocinético e “hop-test”).

Lesão Condral

A cartilagem articular é um tecido especial que reveste a parte articular dos ossos, sua principal função é permitir a movimentação articular com o mínimo de atrito. As lesões de cartilagem podem ocorrer por um trauma agudo, como fratura ou entorse de joelho, ou por degeneração ao longo do tempo. Os principais sintomas são dor e inchaço da articulação, podendo haver também sintomas mecânicos (sensação de falseio ou bloqueio articular).

Infelizmente as cartilagens têm baixo poder de cicatrização e regeneração e quando não tratadas essas lesões predispõem ao desenvolvimento mais precoce da osteoartrose, por isso o diagnóstico e o tratamento adequados são importantes.

O diagnóstico é feito por meio das queixas do paciente, do exame físico e de exames de imagem, principalmente a ressonância magnética.

O tratamento deve ser individualizado para cada paciente, considerando: idade do paciente, tamanho da lesão, demanda funcional, expectativa do paciente, sintomas e outras lesões associadas (menisco, ligamentos, alteração do eixo dos membros inferiores). Na maioria das vezes o tratamento conservador (fisioterapia, analgesia, fortalecimento de membros inferiores e readequação dos hábitos de vida, infiltração, uso de condroprotetores) é a primeira opção terapêutica. Mas em alguns casos, falha do tratamento conservador, paciente muito sintomático ou de alta demanda funcional o tratamento cirúrgico pode ser necessário.

São opções de tratamento cirúrgico: raspagem/desbridamento/”shaving”; microfratura/microperfuração/”drilling”; transplante osteocondral autólogo (OATS/mosaicoplastia); uso de biomembranas; transplante autólogo de condrócitos; e transplante osteocondral a fresco. Cada uma das opções com indicações específicas

Raspagem/Desbridamento/“Shaving”

Consiste na limpeza das margens instáveis da lesão e um estímulo superficial ao osso subcondral. Geralmente não é indicado como procedimento isolado para o tratamento das lesões de cartilagem.

Microfratura/Microperfuração/“Drilling”

Nesse tratamento realizamos pequenas fraturas ou pequenas perfurações no osso subcondral para que ocorra um pequeno sangramento desse osso que vai preencher a lesão condral e estimular a resposta de cicatrização do corpo, que deve formar um tecido reparativo fibrocicatricial no local. Esse procedimento normalmente é indicado nas lesões pequenas e preferencialmente fora da área de carga

Transplante Osteocondral Autólogo (OATS/mosaicoplastia)

 Nesse procedimento transplantamos um pedaço de cartilagem saudável de uma área de pouca demanda do joelho para o local da lesão mais sintomática. Ele é indicado nas lesões pequenas e médias

Uso de biomembranas

É possível preencher o defeito condral com membranas de colágeno que vão permitir a formação de um tecido reparativo no local. Esse tratamento geralmente é associado a outras técnicas cirúrgicas para o tratamento da lesão de cartilagem e pode ser utilizado em lesões médias e grandes

Transplante autólogo de condrócitos

Esse é um procedimento de 2 etapas cirúrgicas. Na primeira etapa, dois a três pequenos fragmentos de cartilagem do paciente são coletados e encaminhados para um laboratório onde serão submetidos a um processo para isolamento e replicação das células condrais. Na segunda etapa, essas células cultivadas em laboratório são reimplantadas no joelho do paciente junto a membranas de colágeno. Essa opção terapêutica pode ser usada nas lesões médias e grandes

Transplante Osteocondral a Fresco

Equivale a um transplante de órgão. Um pedaço de cartilagem de um doador cadáver é retirado e transplantado para o local da lesão condral do paciente. Da mesma forma que se faz com córnea, fígado, rim, coração, entre outros órgãos. Esse tratamento é restrito para lesões condrais grandes ou muito grandes.